Documento sem título

Requerimento de Regime Especial de Atendimento Domiciliar Temporário

Requerimento

Venho através deste formulário requerer regime especial de atendimento domiciliar temporário, conforme regulamenta a Resolução Nº 002/2019 - CONSEPE.

Dados do(a) Requerente

Nome Completo

Matrícula Nº

Telefone

E-mail

Dados do Impedimento

Informe a data de início do impedimento

Informe a data de término do impedimento

Dados do Curso

Curso

Mestrado
Doutorado

Programa

Programa de Pós-Graduação em Artes Cênicas - PPGAC
Programa de Pós-Graduação em Artes Visuais - PPGAV
Programa de Pós-Graduação em Design - PPGDESIGN
Programa de Pós-Graduação em Moda - PPGMODA
Programa de Pós-Graduação em Música - PPGMUS
Mestrado Profissional em Artes - PROF-ARTES

Disciplina(s)

Informe o nome da disciplina para a qual solicita atendimento domiciliar.

Anexos

Atestado médico legível ou declaração expedida por profissional de saúde habilitado(a), com o período e motivo do impedimento.

Comprovante de Matrícula
Disponível em: SIGA > Portal do Aluno > Relatórios Diversos > Relatórios Acadêmicos (clicar no sinal de +) > Matrículas > Comprovante de matrícula > Selecionar período letivo > Executar relatório.

Documento oficial de identificação com foto, frente e verso
(RG, CNH ou Passaporte).

Atenção

Após a verificação "Não sou um Robô" e clicar em "Enviar" você será direcionado(a) a uma tela de conferência dos dados. Confira atentamente todas as informações e documentos apresentados.

Os requerimentos que não vierem acompanhadas de documentos completos, legíveis e em boa resolução serão automaticamente indeferidos.

Clique em "Enviar" somente após se certificar de que todos os campos foram preenchidos corretamente, Você receberá um e-mail automático confirmando o envio do formulário. Caso a mensagem não esteja na sua caixa de entrada, verifique no spam.

Atenção: Seus dados ainda não foram salvos. Por favor, confira se os dados informados estão corretos. Em caso positivo, clique na opção Enviar.

Venho através deste formulário requerer regime especial de atendimento domiciliar temporário, conforme regulamenta a Resolução Nº 002/2019 - CONSEPE.

Nome Completo:

Matrícula Nº:

Telefone:

E-mail:

Informe a data de início do impedimento:

Informe a data de término do impedimento:

Curso:

Programa:

Informe o nome da disciplina para a qual solicita atendimento domiciliar.:

- :

Atestado médico legível ou declaração expedida por profissional de saúde habilitado(a), com o período e motivo do impedimento.:

Documento oficial de identificação com foto, frente e verso
(RG, CNH ou Passaporte).: